Depois de torcer o pé, muitas pessoas pensam imediatamente em uma entorse de tornozelo.

Mas quando a dor está concentrada no meio do pé, existe outro grupo de lesões que precisa ser considerado: as lesões do complexo de Lisfranc.

Essas lesões podem variar bastante.

Em um extremo, existem traumas graves com fraturas e deslocamentos evidentes.

No outro, podem existir lesões ligamentares mais sutis, com pouca alteração nos primeiros exames, mas capazes de comprometer a estabilidade do mediopé.

Por isso, quando a dor e a dificuldade para apoiar persistem depois de uma torção, a avaliação precisa considerar não apenas se existe uma fratura, mas também se o alinhamento e a estabilidade dessa região foram preservados.

O que é a região de Lisfranc?

O complexo de Lisfranc envolve as articulações tarsometatarsais, localizadas no mediopé.

Essa região conecta os metatarsos aos ossos mais proximais do pé e participa da estabilidade durante o apoio e a propulsão.

O sistema é formado por uma relação precisa entre ossos e ligamentos.

Essa organização ajuda o mediopé a permanecer estável enquanto as forças são transmitidas entre o retropé e o antepé durante a marcha.

Quando essa estrutura é lesionada, pode haver alteração da estabilidade e do alinhamento entre os ossos, modificando a forma como a carga atravessa o pé.

Como a lesão acontece?

Existem mecanismos de alta e baixa energia.

Traumas de alta energia podem acontecer em acidentes automobilísticos, quedas importantes ou esmagamentos.

Mas lesões também podem ocorrer em situações aparentemente menos intensas, como:

• torção com o pé apoiado;
• atividade esportiva;
• queda com o antepé fixo;
• movimento rotacional.

Por isso, a ausência de um acidente grave não exclui a possibilidade.

Em mecanismos de menor energia, a alteração pode ser predominantemente ligamentar e menos evidente inicialmente, o que ajuda a explicar por que alguns casos são confundidos com entorses mais simples.

Quais sintomas chamam atenção?

Podem ocorrer:

• dor no mediopé;
• inchaço;
• dificuldade para apoiar;
• hematoma;
• dor durante movimentos que carregam o antepé.

Uma manifestação conhecida é a equimose plantar, ou hematoma na sola do pé.

Quando presente no contexto adequado, esse achado aumenta a suspeita de lesão do complexo de Lisfranc.

Mas sua ausência não exclui o problema.

Os sintomas precisam ser relacionados ao mecanismo do trauma, à localização da dor, ao exame físico e à capacidade de suportar carga.

Por que algumas lesões passam despercebidas?

Porque nem toda lesão de Lisfranc produz uma fratura ou um grande deslocamento facilmente reconhecido.

Nos casos mais sutis, as alterações nas radiografias convencionais podem ser discretas.

Além disso, determinadas alterações do alinhamento podem se tornar mais evidentes quando o pé é submetido à carga.

Por isso, uma radiografia sem uma alteração evidente não deve ser interpretada isoladamente quando o mecanismo do trauma, a localização da dor e o exame físico mantêm uma suspeita relevante.

O objetivo da investigação não é apenas procurar uma linha de fratura. Também é determinar se a relação entre os ossos do mediopé permanece estável.

Radiografia com carga pode ajudar?

Sim, quando clinicamente possível e indicada.

Radiografias realizadas com apoio podem revelar alterações de alinhamento que não aparecem da mesma forma em imagens obtidas sem carga, especialmente nas lesões mais sutis.

Dependendo da suspeita, também podem ser considerados:

• tomografia computadorizada;
• ressonância magnética;
• tomografia com carga, quando disponível e indicada.

Cada exame responde a uma pergunta diferente.

A tomografia pode detalhar melhor fraturas, pequenos fragmentos e relações ósseas. A ressonância pode fornecer informações importantes sobre estruturas ligamentares e outras alterações de partes moles.

Por isso, a escolha do método depende do que ainda precisa ser esclarecido depois da história clínica, do exame físico e das imagens iniciais.

Toda lesão de Lisfranc é uma fratura?

Não.

O espectro inclui:

• lesões ligamentares;
• pequenas avulsões ósseas;
• fraturas;
• subluxações;
• fraturas-luxações complexas.

Isso é importante porque uma lesão ligamentar pode comprometer a estabilidade mesmo sem uma fratura evidente.

Por isso, reduzir todo o problema ao termo “fratura de Lisfranc” pode ser impreciso.

Mais importante do que identificar apenas se algum osso quebrou é compreender se a arquitetura e a estabilidade do mediopé foram preservadas.

Por que o diagnóstico correto importa?

O mediopé participa da transmissão e da distribuição de carga durante o apoio e a marcha.

Quando existe instabilidade persistente ou perda do alinhamento adequado, a forma como essas forças atravessam o pé pode se modificar.

Em determinadas situações, isso pode estar associado a:

• dor persistente;
• deformidade;
• limitação funcional;
• instabilidade;
• alterações degenerativas pós-traumáticas.

Por isso, distinguir uma lesão estável de uma lesão instável possui relevância clínica.

Não se trata apenas de identificar a presença de uma lesão. É necessário entender como ela afetou a relação entre os ossos, a estabilidade da região e a distribuição de carga pelo pé.

Toda lesão precisa de cirurgia?

Não.

Lesões estáveis e sem deslocamento podem ser tratadas sem cirurgia em situações selecionadas e com acompanhamento adequado.

Já a presença de instabilidade ou deslocamento modifica o cenário e pode levar à consideração de tratamento cirúrgico.

A decisão depende de:

• estabilidade;
• alinhamento;
• deslocamento;
• características ósseas;
• lesões ligamentares;
• demanda funcional.

Por isso, a escolha do tratamento não deve depender apenas da intensidade da dor ou da existência de uma fratura.

O ponto central é compreender se a estrutura do mediopé permanece capaz de manter alinhamento e estabilidade durante a carga.

FAQ: perguntas frequentes sobre lesão de Lisfranc

1. Posso ter uma lesão de Lisfranc apenas torcendo o pé?

Sim. Nem todos os casos decorrem de acidentes de alta energia. Lesões de menor energia também podem comprometer estruturas ligamentares e a estabilidade do mediopé.

2. A radiografia pode vir normal?

Casos sutis podem ser difíceis de identificar nas radiografias iniciais. Quando a suspeita clínica permanece, pode ser necessária uma estratégia de imagem direcionada à avaliação do alinhamento, da estabilidade e das estruturas envolvidas.

3. Dor no meio do pé sempre significa Lisfranc?

Não. Existem diversas causas de dor nessa região. A localização do sintoma é uma informação importante, mas precisa ser relacionada ao mecanismo do trauma, ao exame físico e aos exames de imagem.

4. Toda lesão de Lisfranc precisa operar?

Não. Estabilidade, alinhamento, deslocamento e características da lesão são fatores importantes para definir a conduta.

5. Por que esse diagnóstico não deve ser atrasado?

Porque uma lesão instável não reconhecida pode manter alterações no alinhamento e na distribuição de carga do mediopé, com possível repercussão sobre dor e função ao longo do tempo.

Conclusão

Lesões de Lisfranc ocupam um espectro que vai de alterações ligamentares sutis a fraturas-luxações complexas.

Nos casos menos evidentes, dor persistente no mediopé depois de uma torção pode ser um dos sinais de que existe algo além de uma entorse simples.

A avaliação precisa determinar não apenas se existe uma fratura, mas também se o alinhamento e a estabilidade do mediopé foram preservados e como a região responde à carga.

Quando a suspeita clínica permanece, a estratégia de imagem deve ser escolhida para esclarecer essas questões e identificar as estruturas envolvidas.

Referências

Carter TH, Heinz N, Duckworth AD, White TO, Amin AK. Management of Lisfranc Injuries: A Critical Analysis Review. JBJS Rev. 2023;11(4). doi:10.2106/JBJS.RVW.22.00239.

McDermott A, Repanshek Z, Koyfman A, Long B. High risk and low incidence diseases: Lisfranc injury. Am J Emerg Med. 2024;85:172-178. doi:10.1016/j.ajem.2024.09.019.

Dr. Igor Empinotti Filho
CRM-PR 46228 | RQE 34157